Valutazione del dolore
Un approccio sistematico alla valutazione della natura, dell'insorgenza e della durata del dolore e dei sintomi associati è la chiave per la diagnosi.
• Un inizio traumatico di dolore al gomito nel braccio dominante, localizzato sull'epicondilo laterale con radiazioni occasionali sull'avambraccio, è caratteristico dell'epicondilite laterale (gomito del tennista). Si trova nel 20-50% dei tennisti, ma è altrettanto comune nei lavoratori manuali e nelle persone che si prendono cura dei bambini piccoli.
• Il peggioramento del dolore con attività di presa localizzate all'aspetto mediale del gomito (braccio dominante nel 75% dei casi) è dovuto all'epicondilite mediale, nota anche come "gomito del golfista". La storia di stress e traumi ripetuti dovrebbe essere esplorata in anamnesi.
• Il dolore cronico progressivo al gomito con limitazione dell'estensione e della gamma finale dei movimenti (ROM), insieme a doloroso clic, presa o blocco del gomito, punta verso l'artrosi.
• Dolore al gomito bilaterale con rigidità e gonfiore articolare, perdita di ROM piena, coinvolgimento di altre articolazioni e sintomi sistemici che indicano l'artrite infiammatoria; Il 20-50% dei pazienti con artrite reumatoide ha un coinvolgimento dei gomiti.
Sintomi associati
• La rigidità del gomito è associata ad artrite o trauma. La rigidità che limita la flessione è più disabilitante della restrizione dell'estensione.
• Dovrebbero essere valutati i sintomi neurologici come intorpidimento e formicolio. La radicolopatia del nervo ulnare è comune nell'epicondilite mediale, nell'osteoartrite (50% dei pazienti) e nell'artrite infiammatoria.
• Il dolore riferito dal collo o dalla spalla può presentarsi come dolore al gomito. La valutazione della colonna cervicale è particolarmente importante nella sospetta artrite reumatoide.
Valutazione
Prima di esaminare il gomito, valutare il collo e la spalla per escludere radicolopatia, debolezza della spalla o dolore riferito. Utilizzare il test di spurling (dolore durante l'estensione e la rotazione della testa sul lato interessato mentre si preme verso il basso sulla testa) per escludere la compressione della radice del nervo cervicale. Eseguire un esame sistematico dell'articolazione del gomito con il solito approccio "guarda, senti e muovi". Il paziente deve essere adeguatamente spogliato per consentire un esame completo del tronco e del collo fino a entrambe le mani. E' necessario confrontare sempre entrambi i lati. Cercare eventuali arrossamenti, gonfiori, atrofie, asimmetrie o deformità gravi. Notare la postura del corpo intero per valutare il rinvio dei sintomi, specialmente nel dolore cronico. Quando si sente per l'articolazione, provare a suscitare il punto di dolore, sentire qualsiasi massa sospetta e notare eventuali cambiamenti di temperatura o consistenza. La tenerezza anteriore nella fossa ante-cubitale può essere dovuta alla tendinite del bicipite. Il dolore alla palpazione appena anteriore all'epicondilo mediale significa epicondilite mediale. Il dolore del nervo ulnare (il segno di Tinel) può essere provocata solo posteriormente all'epicondilo mediale, indicando una neuropatia ulnare. Il dolore del punto anteriore dell'epicondilo laterale è diagnostica dell'epicondilite laterale. il dolore localizzato nell'area distale rispetto alla testa radiale è diagnostica della compressione del nervo interosseo posteriore (PIN), una diagnosi differenziale del dolore al gomito laterale (coesistente con epicondilite laterale nel 5% dei casi). Posteriormente, la patologia del muscolo tricipite, il processo dell'olecrano e la sua borsa possono causare dolorabilità. Senti anche qualsiasi clic o crepitio in queste aree per escludere la frattura della testa radiale, l'artrite o il corpo libero. Controlla la ROM attiva e passiva, ricordando di fare prima i movimenti attivi. L'iperestensione è comune nelle femmine e normale se bilaterale e in assenza di traumi. La limitazione dell'estensione completa è diagnostica dell'osteoartrite. Flessione, supinazione e pronazione dovrebbero essere testate. I movimenti del polso dovrebbero anche essere valutati a causa della muscolatura condivisa tra polso e gomito. Completare la valutazione eseguendo un esame neurovascolare. Includere la valutazione di altre articolazioni e l'esame sistemico, se indicato. Esami diagnostici (emocromo completo, tasso di sedimentazione eritrocitaria, fattore reumatoide e autoanticorpi) devono essere effettuati se si sospetta un'artrite infiammatoria. Le radiografie normali sono generalmente normali nelle tendinopatie e non sono indicate. Le radiografie anteroposteriori e laterali standard devono sempre essere ottenute se il dolore è accompagnato da rigidità, che suggerisce artrite o trauma. La scansione ad ultrasuoni (USS) richiede un operatore esperto e ha sensibilità e specificità variabili. L'imaging a risonanza magnetica (MRI) è meglio utilizzata per diagnosticare lesioni ai legamenti; USS e MRI sono utili in contesti di assistenza secondaria. Gli studi di elettromiografia / velocità di conduzione nervosa sono utili se si sospetta una disfunzione nervosa.
Trattamento
Il trattamento dovrebbe mirare ad alleviare il dolore, ripristinare il normale funzionamento fisico e mantenere la capacità del paziente di lavorare. Le modalità terapeutiche come il riposo, l'analgesia e le iniezioni di steroidi forniscono un sollievo temporaneo dal dolore ma devono essere utilizzate solo come parte di un piano di trattamento più ampio.
La gestione delle cure primarie delle tendinopatie mira a ridurre lo stress e ad aumentare la forza del tendine ferito. Il riposo dovrebbe essere relativo e il paziente dovrebbe evitare attività che aggravano i sintomi. Contrastare il rinforzo (fascia sul corpo muscolare) riduce lo stress, mentre esercizi riabilitativi e fisioterapia migliorano la forza muscolare. La fisioterapia ha dimostrato di essere efficace al 91% in 52 settimane.
Le iniezioni di corticosteroidi possono fornire un sollievo dai sintomi a breve termine ma possono essere associate a risultati a lungo termine peggiori.
L'uso della tossina botulinica e del plasma ricco di piastrine per il trattamento delle tendinopatie è recentemente aumentato negli ultimi 5 anni, ma non ci sono prove cliniche della sua superiorità rispetto al placebo. Il riferimento alle cure secondarie è indicato a seguito di sintomi persistenti nonostante 6-12 mesi di gestione conservativa. Tuttavia, i risultati sono variabili dopo l'intervento chirurgico poiché il 25% dei pazienti ha ancora dolore a 1 anno.
L'artrite può essere gestita in modo non operatorio con modifica dell'attività, FANS, agenti modificanti la malattia nell'artrite infiammatoria, steroidi (orale contro intra-articolare), splinting e uso di ghiaccio o calore. L'indicazione per il rinvio alle cure secondarie è: mancata risposta a interventi non chirurgici, interferenza con la vita quotidiana e blocco doloroso del gomito. La gestione delle cure primarie delle condizioni dolorose del gomito può richiedere molti mesi di gestione conservativa, perseveranza con esercizi riabilitativi e fisioterapia.
I problemi legati al lavoro che causano dolore al gomito sono più resistenti alla gestione non operativa. In questa situazione, consigliamo di consigliare ai pazienti di prendersi un breve periodo di tempo libero per aiutare a ripristinare la funzione promuovendo il riposo. Il follow-up deve essere adattato al singolo paziente e la revisione dopo 2-4 settimane a seconda della gravità dei sintomi è un'opzione ragionevole.