Il dolore sull'epicondilo laterale dell'omero durante la contrazione dei muscoli estensori del polso è una manifestazione muscoloscheletrica comune negli uomini e nelle donne di età compresa tra 35 e 54 anni, si tratta di tendinopatia laterale del gomito (LET), nota anche come gomito del tennista o epicondilalgia laterale. Le caratteristiche istologiche di LET sono simili a quelle di altre comuni tendinopatie e includono aumento cellulare, accumulo di sostanza fondamentale, disorganizzazione del collagene e aumento neurovascolare.
Valutazione del dolore
La diagnosi di LET si basa essenzialmente su un esame clinico che mira a provocare dolore al tendine colpito sotto carico. Per riprodurre il dolore nell'area dell'epicondilo laterale in almeno 1 di 3 modi: palpazione dell'epicondilo laterale; estensione resistita del polso, dell'indice o del medio; e chiedere al paziente di afferrare un oggetto. La mobilità del gomito, del polso e dell'avambraccio, così come il movimento accessorio delle articolazioni radioulnare, radio-omerale e omero-ulnare, devono essere esaminati per identificare qualsiasi restrizione articolare o muscolo-tendinea. Anche la valutazione della funzione della colonna cervicale e toracica e del nervo radiale dovrebbe essere una priorità. Una maggiore sensibilità del nervo radiale agli stimoli meccanici può essere valutata mediante test neurodinamici e palpazione del nervo lungo la sua lunghezza. Si consiglia di analizzare la postura e il movimento all'interno dell'intera catena cinetica per identificare potenziali fattori di rischio che possono essere modificabili attraverso la riabilitazione.
Diagnosi differenziale
Alternative alla diagnosi di LET si possono avere: Osteoartrosi localizzata, patologie intrarticolari, Patologie del capitello radiale, sindrome del tunnel radiale, intrappolamento del nervo interosseo posteriore, dolore cervicale riferito o radicolopatia, instabilità posterolaterale del gomito, dolore idiopatico.
Prognosi
1. Patologia tendinea: nei pazienti con tendinopatia si può trovare un continuum di alterazioni tendinee, che vanno da un aumento omogeneo, non infiammatorio e diffuso della sostanza fondamentale ("tendinopatia reattiva") ad aree focali di disorganizzazione del collagene e crescita neurovascolare ("degenerativa tendinopatia ”). L'esercizio eccentrico e le iniezioni di proloterapia, che mirano a stimolare una maggiore produzione di collagene o sostanza fondamentale e ristrutturare la matrice tendinea, potrebbero essere più appropriate per la tendinopatia degenerativa.
2. Gravità del dolore e disabilità: è stato riscontrato che i pazienti con sintomi gravi mostrano disturbi sensoriali più pronunciati.
3. Sensibilizzazione centrale: la sensibilizzazione centrale è implicata nella fisiopatologia della LET e in molte altre condizioni muscoloscheletriche croniche, come i disturbi associati al colpo di frusta e la fibromialgia. TEST DEL GHIACCIO: un'intensità del dolore superiore a 5/10, dopo 10 secondi di applicazione del ghiaccio indicava una probabilità del 90% di iperalgesia fredda. La terapia manuale del rachide cervicale riduce l'iperalgesia meccanica, possono essere appropriati esercizi di mobilizzazione neurale per i processi di sensibilizzazione centrale, controllo motorio ed esercizi isometrici, così come l'esercizio di regioni non dolorose.
4. Dolore concomitante al collo o alla spalla: sono state dimostrate menomazioni fisiche all'esame manuale dei livelli segmentali C4-C7.
5. Compromissioni neuromuscolari associate: oltre alla riduzione della forza di presa indolore, gli individui affetti comunemente afferrano con una posizione del polso più flessa e mostrano debolezza degli estensori del polso (ECRB) ma non degli estensori delle dita.
6. Fattori legati al lavoro e psicosociali: sono stati associati a un aumento dell'occorrenza di LET e a una prognosi complessiva più sfavorevole dopo 1 anno. È stato dimostrato che gli individui che adottano posture del polso non neutre durante l'attività lavorativa hanno una prognosi sfavorevole per LET. L'assenteismo dal lavoro è di 29 giorni. Sul posto di lavoro, le modifiche ergonomiche dovrebbero concentrarsi sulla riduzione al minimo delle attività lavorative che richiedono posture del polso deviate, sforzi energici e movimenti altamente ripetitivi e dovrebbero essere consentiti periodi di riposo e recupero adeguati.
Trattamento
Farmacoterapia
La terapia con corticosteroidi fornisce sollievo dal dolore a breve termine ma porta a risultati peggiori dopo 6 e 12 mesi rispetto a un approccio senza fare nulla. Farmaci antidepressivi o antiepilettici, possono essere appropriati per i pazienti con dolore grave in cui è presentela sensibilizzazione centrale. La proloterapia e i cerotti all'ossido nitrico hanno dimostrato effetti benefici a lungo termine in pazienti con LET cronica (superiore a 3 mesi); la loro efficacia può dipendere da uno stimolo fisico appropriato. Vi è una crescente evidenza che l'iniezione di sangue autologo o di emoderivati plateletrici non sia efficace nel trattamento della LET.
Terapia manuale
Vi sono prove moderate degli effetti immediati di diverse tecniche di terapia manuale sul dolore e sulla forza di presa e per benefici clinici a breve termine se utilizzate in combinazione con esercizi graduali. Vi sono anche prove moderate che le tecniche di terapia manuale mirate alle regioni cervicale e toracica forniscono ulteriori benefici clinici oltre al trattamento locale del gomito da solo nei pazienti con LET e compromissione della colonna cervicale o toracica coesistente.
Terapia fisica
Nei pazienti con LET cronica, è stato dimostrato che l'esercizio fisico porta a una maggiore e più rapida regressione del dolore, meno assenze per malattia, meno consulti medici e maggiore capacità lavorativa. Le linee guida generali raccomandano l'applicazione di una resistenza gradualmente crescente, concentrandosi sui muscoli estensori del polso. Il dolore durante l'esercizio deve essere inferiore a 5 su 10, privilegiare l'esercizio eccentrico rispetto a quello concentrico. Gli esercizi isometrici dei muscoli estensori del polso hanno un ruolo, in base alla loro funzione stabilizzatrice del polso in molte attività; hanno dimostrato di produrre un maggiore effetto analgesico. Per i pazienti con tendinopatia reattiva o sintomi irritabili, le contrazioni isometriche dolci e indolori della durata di 30-60 secondi, eseguite quotidianamente, con il polso a 20-30 ° di estensione e il gomito a 90 ° di flessione, possono essere maggiori appropriato dell'esercizio eccentrico, che tende ad aggravare il dolore. La progressione può essere ottenuta anche aumentando la durata della contrazione (fino a 90 secondi) e aumentando il carico. Il rafforzamento dei muscoli della cuffia dei rotatori e della scapola dovrebbe essere incluso nella riabilitazione, sulla base di deficit precedentemente identificati. Per gli atleti possono essere necessari esercizi pliometrici.
Educazione
Istruzioni per evitare attività che provocano dolore (p. Es., Non sollevando con un avambraccio pronato). I consigli ergonomici possono concentrarsi sulla riduzione al minimo delle attività lavorative che richiedono posture del polso deviate, sforzi energici e movimenti altamente ripetitivi. I pazienti devono essere incoraggiati a reintrodurre gradualmente compiti più faticosi e a ridurre il carico tendineo se si verificano recidive.